Denne gassflasken kunne drept to Equinor-ansatte

Han var på sin andre plattformtur. Hun på sin tredje. Da gassflasken eksploderte, kunne begge de to unge Equinor-ansatte omkommet.

Slik så gassflasken ut etter eksplosjonen. At den gikk i to, gjorde trolig at skadene på automatikeren ble større enn hvis flasken hadde blitt sprengt slik den er designet for – som ett enkelt stykke, ikke fragmentere. Bildet er fra Equinors granskingsrapport.

Equinor/Politiet
  • Erlend Skarsaune (Stavanger Aftenblad)
Publisert:,

Bare tilfeldigheter og god førstehjelp gjorde at to unge Equinor-ansatte ikke mistet livet i november i fjor. Nå viser en intern rapport alt som gikk galt da en gassflaske skulle få påfyll på Heimdal-plattformen.

Rapporten er foreløpig. Tekniske undersøkelser av gassflasken som eksploderte, pumpen som skapte trykket og trykkmåleren som ikke fungerte, er ikke ferdig. Dette kan føre til at deler av rapporten må endres.

Men fortsatt er det på det rene at Equinors egen gransking har avdekket manglende oppfølging av alvorlig feil ved utstyr. Og at samme pumpe var involvert i ei ulykke i februar 2017.

Rapporten konkluderer også med at to unge ansatte – automatikeren på 22 år og mekanikerlærlingen på 19 år – kunne mistet livet i ulykken.

Automatikeren kunne dødd av skadene han fikk i beina, men ble reddet av rask førstehjelp og videre behandling til 22-åringen kom til Haukeland universitetssjukehus.

Pumpen som traff mekanikerlærlingen kom med en sånn kraft at den kunne drept henne hvis andre deler av kroppen hadde blitt truffet.

Politiet sammen med Petroleumstilsynet reiste raskt ut på Heimdal-plattformen etter ulykken i slutten av november. Hverken etterforskningen til politiet eller tilsynets rapport er ferdig.

Jon Ingemundsen

Første dag, andre tur

Heimdal-plattformen ligger i Nordsjøen, omtrent rett vest for Bergen. Feltet ble funnet allerede i 1972. Gassproduksjonen begynte i 1986, og mot slutten av 90-tallet var det meste av gassen hentet opp.

Heimdal-plattformen ble da bygget om til å ta imot og behandle gass fra felt i nærheten.

I slutten av november i fjor var en 22 år gammel mann fra Bømlo akkurat kommet til Heimdal-plattformen. Automatikeren hadde sin første arbeidsdag på sin andre offshoretur.

De fem turbindrevne generatorene på Heimdal skal sørge for at plattformen har strøm. På hver generator finnes det et eget slukkeanlegg. Flasker med CO₂ står klare til å bli løst ut hvis det skulle trengs, og dette kan skje på tre ulike måter.

En av disse er at et plombert skap åpnes og så vris en hendel manuelt for å åpne en 3,4 liters flaske med nitrogen. Nitrogentrykket åpner så CO₂-ventilen.

I slutten av november i fjor var en 22 år gammel mann fra Bømlo akkurat kommet til Heimdal-plattformen. Automatikeren hadde sin første arbeidsdag på sin andre offshoretur.

Kjell Andersen

Kritisk blødning fra begge ben

Klokken 17.22 torsdag 28. november ble en slik nitrogenflaske låst ut fra skapet.

Noen dager tidligere hadde en rutinesjekk vist at trykket i flasken var for lavt. For å få fylt på flasken med tilstrekkelig trykk, viste det seg at de to automatikerne måtte få hjelp.

En pumpe – gassboosterpumpe – ble hentet og en mekanikerlærling ble med på jobben. Hun var på sin tredje offshoretur.

Den unge automatikeren holdt flasken, mekanikerlærlingen sto ved pumpen og den tredje personen i arbeidslaget sto like ved.

Pumpens maksimale trykk er på 700 bar. Nitrogenflasken skal ha 200 bar.

Hvor lang tid det tok, er foreløpig ikke kjent. Vanligvis skal det bare ta noen minutter å få fylt på nitrogenflasken.

Men noe gikk galt. Mens den unge automatikeren holdt flasken, kjente han at den ble varmere.

Så eksploderte den. Uten forvarsel, i omtrent to like store deler.

Automatikeren besvimte. Han var svært alvorlig skadet, med kritisk blødning fra begge ben.

Mekanikerlærlingen ble trolig truffet av pumpen og var også alvorlig skadet, men bevisst.

Den tredje personen ble truffet i kneet av slangen som går fra pumpen til flasken, men unngikk skade, trolig på grunn av en polstringspute i kjeledressen.

En fjerde person jobbet like i nærheten. Han hørte et smell og et skrik. På ulykkesstedet trodde han med en gang at automatikeren var omkommet. Han tok seg av mekanikerlærlingen, mens den tredje personen i arbeidslaget gikk for å varsle om ulykken.

Klokken hadde akkurat passert 18.00.

Så begynte kappløpet med døden. Sykepleier kom til skadestedet. Automatikeren fikk førstehjelp for at han ikke skulle dø og ble så flyttet til hospitalet i boligkvarteret på plattformen.

Klokken 19.50 fløy redningshelikopteret med automatikeren om bord mot Bergen og Haukeland universitetssjukehus.

En drøy halvtime senere ble mekanikerlærlingen flydd til sykehuset i Stavanger.

Dagen etter ulykken stengte Equinor produksjonen på Heimdal-plattformen.

Gassflasken tålte ikke trykket. Den unge mannen som holdt den, ble alvorlig skadet i eksplosjonen. Faksimile fra granskingsrapporten.

Equinor/Politiet

Pumpen etter ulykken.

Equinor/faksimile

Kategori rød

Det var tilfeldigheter som gjorde at 22-åringen fra Bømlo ikke mistet livet i ulykken på Heimdal-plattformen. Rask førstehjelp på stedet og behandlingen på vei til sykehuset gjorde at den ferske offshorearbeideren ikke mistet livet, konkluderer granskerne.

Han lå på sykehus i fem og en halv uke, før han ble overført til rehabiliteringsklinikk.

Mekanikerlærlingen ble utskrevet fra sykehuset etter tre uker. Også hun kunne omkommet, fremgår det av rapporten, hvis pumpen hadde truffet andre deler av kroppen.

Ulykken kunne også skadet flere og blir klassifisert med høyeste alvorlighetsgrad.

Ingen av de to som ble alvorlig skadet i ulykken på Heimdal er tilbake i jobb. Begge er under restitusjon og opptrening, 22-åringen ved et senter i Bergen, mekanikerlærlingen hjemme.

Både politiet og Petroleumstilsynet reiste raskt ut på plattformen. Hverken etterforskningen eller granskingen er ferdig, får Aftenbladet og E24 opplyst.

Feil på måleren

Fortsatt gjenstår altså å få svar fra noen tekniske undersøkelser om flasken. Den skal ha et trykk på 200 bar, men skal tåle 557 bar. Trolig var trykket fra pumpen over høyere enn dette, men det kan også ha vært feil med flasken.

Pumpen har vært i bruk på Heimdal-plattformen siden 2002. Den mangler sikring mot overtrykk og har dermed ikke noen robust barriere mot at trykket blir for høyt. Dette er det ikke blitt gjort noe med i løpet av perioden pumpen er blitt brukt.

Granskingsgruppen peker på flere andre forhold for å finne årsaker til ulykken. En ting er at ingen av de involverte i ulykken hadde fått opplæring i bruk av pumpen – eller at risikoen ved fylling av gassflaske ble tatt opp på forhånd.

Men det er ikke noe nytt at bruk av denne pumpen kan være farlig. I februar 2017 ble en slange sprengt under tilsvarende fylling av en nitrogenflaske – med samme pumpe. Etter dette ble bruk av slanger vektlagt, ikke at pumpen kan levere større trykk enn tilkoblet utstyr klarer å takle. Her kunne flere svakheter blitt avdekket, mener granskerne, også avstanden mellom utstyret og de som håndterer det. Denne hendelsen ble heller ikke varslet eller gransket, men ble håndtert lokalt i Heimdal-organisasjonen.

I granskingen kommer det også fram at det ikke er praksis i Equinor å merke slike pumper med et nummer – et såkalt tagnummer. Dermed blir det vanskeligere å følge opp vedlikehold. Trykkmåleren på pumpen var sist sjekket 1. oktober 2018 og skulle blitt sjekket igjen 1. oktober 2019, rundt åtte uker før ulykken. Men pumpen ble aldri sjekket. Den skulle aldri blitt brukt med utgått kalibrering av trykkmåleren – selv om granskerne påpeker at det ikke nødvendigvis denne manglende oppfølgingen som har ført til feilen på trykkmåleren.

Og – allerede noen dager før ulykken var det klart at pumpen ikke fungerte som den skulle. Under bruk hadde trykkmåleren målt feil. Likevel ble ikke pumpen tatt ut av bruk.

Lise Andreassen Hagir, talsperson Equinor.

Equinor/Arne Reidar Mortensen

Manglende barrierer og for dårlige rutiner

Heimdal-ulykken var svært alvorlig og gikk sterkt inn på kolleger i Equinor, forteller talsperson Lise Andreassen Hagir.

– Vi bruker mye tid på å prøve å lære. Vi deler også kunnskap med myndigheter og industrien for øvrig, sier talsperson Lise Andreassen Hagir i Equinor.

Hun viser til at mange andre Equinor-anlegg bruker samme pumpe som den på Heimdal-plattformen, og pumpen er mye brukt av andre oljeselskap både i Norge og i utlandet.

– Derfor sendte vi ut sikkerhetsvarsel etter ulykken, både nasjonalt og internasjonalt.

– Hva ser dere på som hovedfunnene i rapporten etter granskingen?

– Den foreløpige rapporten viser at det burde vært flere barrierer ved pumpen og bedre rutiner hos oss. Det er også grunnen til at vi er i gang med å innføre nye retningslinjer og ser på arbeidsprosessene for bruk av denne typen pumper. Et tiltak er å ha dobbelt sett med manometer, slik at en skal ha bedre kontroll på trykket under fylling. Et annet er sikring mot overtrykk, hvis flasken tåler lavere trykk enn det pumpen kan gi. Vårt mål er at noe lignende aldri skal skje igjen, sier Hagir.

Les også

Regjeringen godkjenner Equinors flytende havvindmøller

– Ikke vært gode nok

Hagir viser til at Equinor nå venter på de tekniske undersøkelsene både av pumpen og av gassflasken.

– Flasken var sertifisert og godkjent, men den skulle ikke ha delt seg i to deler. Standarden er at den skal få en langsgående sprekk.

– Dere er opptatt av læring og hva som skal skje fremover. Men hva med det som har skjedd – har noen ansvaret for det?

– Granskingen peker ikke på enkeltpersoner, men hendelsen endrer jo måten vi jobber på og våre arbeidsrutiner. Så for oss er det viktig å forstå årsaken for å kunne lære. Her har ikke våre arbeidsrutiner vært gode nok.

– Få dager før ulykken var det klart at trykkmåleren ikke fungerte ordentlig, men pumpen ble likevel ikke tatt ut av bruk. Hvordan kan det skje? Trenger dere en arbeidsrutine for at også defekt utstyr ikke skal brukes?

– Ved testing av flasker noen dager før ulykken, viste pumpen rundt 35 bar høyere trykk på flere flaskemanometre. Dette ble ikke oppfattet problematisk siden flaskene hadde egne målere. Det hadde ikke flasken som sprengte. Granskingen viser at manometeret på pumpen burde blitt tatt ut av bruk og rapportert inn for videre behandling og korrigering, sier Hagir.

Les også

Stor oversikt: Slik påvirker krisen oljeselskapenes leting

Her kan du lese mer om

  1. Equinor
  2. Petroleumstilsynet
  3. Etterforskning
  4. Nordsjøen
mail
E24

Start dagen med

Morgengryn Logo

Hold deg oppdatert på de viktigste nyhetene, de siste nøkkeltallene, og dagens kalender. Tilbudet er gratis.

Flere artikler

  1. Betalt innhold

    Denne gassflasken kunne drept to Equinor-ansatte

  2. Slik kunne Equinor unngått at to unge ansatte ble alvorlig skadet

  3. Betalt innhold

    Equinor ble varslet om feil testing av gassflasker i 2017

  4. Annonsørinnhold

  5. Betalt innhold

    Alvorlig Equinor-ulykke: Petroleumstilsynet vil ikke si noe om godkjenning av gassflasker

  6. Betalt innhold

    – Equinor har ikke bare hatt flaks, men englevakt