Slik kunne Equinor unngått at to unge ansatte ble alvorlig skadet

Tilfeldigheter gjorde at to unge Equinor-ansatte ikke omkom da ei gassflaske eksploderte. Petroleumstilsynet mener selskapet kunne gjort mer for at ulykken ikke skulle skjedd.

Denne gassflasken eksploderte på Heimdal-plattformen i slutten av november i fjor. Bare tilfeldigheter gjorde at flere personer ikke mistet livet i ulykken.

POLITIET
  • Erlend Skarsaune (Stavanger Aftenblad)
Publisert:

Da en gassflaske eksploderte på Heimdal-plattformen 28. november i fjor, var det bare tilfeldigheter at to unge Equinor-ansatte ikke mistet livet.

En da 22 år gammel mann fra Bømlo var på sin andre offshoretur som automatiker og hadde akkurat kommet til Heimdal-plattformen. Han ble svært alvorlig skadd, med kritisk blødning fra begge ben.

Kvinnen, en 19 år gammel mekanikerlærling fra Vinje, var på sin tredje tur. Hun ble også alvorlig skadet.

Aftenbladet/E24 har tidligere omtalt Equinors interne granskingsrapport fra ulykken. Nå er Petroleumstilsynets granskning klar.

Begge rapporten blir utgitt før de tekniske undersøkelsene av gassflaska og pumpa som ble brukt til å øke trykket, er klar. Heller ikke politiets etterforskning er ferdig, seks måneder etter ulykken.

22-åringen ble flydd til Haukeland universitetssjukehus. Behandlingen han fikk underveis reddet livet hans.

Jon Ingemundsen

Alternativ ikke vurdert

Nitrogenflasken blir brukt i et slukkeanlegg på en av generatorene på Heimdal-plattformen. En rutinesjekk hadde vist at trykket i den 3,4 liter store flasken var for lavt – under 100 bar.

Flaska kunne blitt fylt opp på et sentralt anlegg for nitrogen, men i prosedyren for slukningsanlegget står det at de skal opp til 200 bar. Sentralanlegget leverer 135 bar.

Allerede her mener Petroleumstilsynet at ulykken kunne vært unngått. Slukningsanlegget for generatorene ville fint fungert selv om nitrogenflasken var blitt fylt på en stasjon på sentralanlegget, og at pumpa ikke var blitt brukt.

Men dette alternativet ble ikke vurdert, skriver tilsynet i sin rapport.

Det finnes også reserveflasker. Men det ble ikke vurdert å bytte ut flaska istedenfor å fylle på den.

Pumpa som brukes til å fylle på gass – en såkalt gassboosterpumpe – kan levere langt høyere trykk enn det nitrogenflaska tåler. Men under påfylling blir man ikke varslet på annen måte enn med trykkmåleren på pumpa, selv om den også kan leveres med sikring mot overtrykk.

Noen dager før ulykken ble det reagert på at trykkmåleren på pumpa viste feil trykk, uten at dette ble tatt tak i.

Den samme pumpa var også involvert da en slange ble sprengt under tilsvarende påfylling av en gassflaske. Pumpa skulle også vært vedlikeholdt, ble det påpekt i Equinors egen granskning, og aldri blitt brukt med utgått kalibrering.

Equinor vektla også i sin granskning at pumpa mangler et såkalt tagnummer. Dermed blir det vanskeligere å følge opp vedlikehold og opplæring. Her er Petroleumstilsynet uenig. Opplæringen for bruk av en tilsvarende pumpe – med tag – var også mangelfull.

Tilsynet viser til at det er arbeidsgiver som skal sørge for at arbeidstaker får nødvendig opplæring på bruk av utstyr. I rapporten blir det klart at det ikke fantes noen veiledning for hvordan den skulle brukes.

Arbeidsgiver Equinor har ikke sørget for at det ble gitt nødvendig informasjon om sikker bruk av pumpa, mener myndighetene. Verken beskrivelsen eller risikovurderingen av hva de to unge ansatte skulle gjøre, var god nok.

I intervju kom det fram at bruk av pumpa til opptrykking av gassflasker ble sett på som en rutinejobb – selv om det også ble sagt at det kunne gå ti år mellom hver gang et skift gjorde dette.

Konsekvensen er, mener tilsynet, at det var lite erfaring og «ingen etablerte rutiner» for dette.

Heimdal-feltet er blant de eldste på sokkelen. Det ble funnet allerede i 1972, gassproduksjonen startet i 1986 og mot slutten av 90-tallet var det meste av gassen produserte. Plattformen ble da bygget om for å kunne ta imot og behandle gass fra felt i nærheten.

Kjell Andersen

Sterke reaksjoner

Det var 22-åringen som holdt gassflaska under påfyllingen. Han merket at den ble varmere, men rakk aldri å reagere før den eksploderte. I tillegg til alvorlige blødninger fra begge beina, ble han også skadet i den ene hånda.

Mekanikerlærlingen ble truffet av pumpa i beina. Ulykken gikk sterkt inn på kollegaene.

En tredje person på stedet ble ikke skadet, og fikk ropt etter hjelp. En fjerde person jobbet like i nærheten. Da han kom til ulykkesstedet, trodde han umiddelbart at 22-åringen var omkommet og tok seg av kvinnen.

I Equinors egen rapport framgår det at førstehjelpen 22-åringen fikk på plattformen og på vei til sykehuset, gjorde at han reddet livet.

Han lå på sykehus i fem og en halv uke, før han ble overført til en rehabiliteringsklinikk.

Mekanikerlærlingen lå på sykehus i tre uker. Også hun kunne omkommet, mente Equinor-granskerne, hvis pumpa hadde truffet andre deler av kroppen.

Også flere kunne blitt skadet, konkluderte de.

Pålegg til Equinor

Petroleumstilsynet oppsummerer ulykken med det har skjedd flere alvorlige brudd på regelverket:

  • Mangelfull sikkerhetsmessig klarering.
  • Manglende barrierer mot overtrykk.
  • Manglende kompetanse.
  • Mangelfull planlegging og risikovurdering.
  • Manglende prosedyrer og rutiner.

Dermed blir Equinor pålagt å sikre at slike aktiviteter gjennomføres slik at personer ikke blir skadet – og at sikres at kompetansen er tilstrekkelig og at risikoen er kjent. Selskapet skal også sikre at læring etter ulykken blir formidlet til hele selskapet.

mail
E24

Start dagen med

Morgengryn Logo

Hold deg oppdatert på de viktigste nyhetene, de siste nøkkeltallene, og dagens kalender. Tilbudet er gratis.

Flere artikler

  1. Denne gassflasken kunne drept to Equinor-ansatte

  2. Betalt innhold

    Denne gassflasken kunne drept to Equinor-ansatte

  3. Betalt innhold

    Equinor ble varslet om feil testing av gassflasker i 2017

  4. Annonsørinnhold

  5. Betalt innhold

    Alvorlig Equinor-ulykke: Petroleumstilsynet vil ikke si noe om godkjenning av gassflasker

  6. Flere alvorlige personskader i oljebransjen